Какой бывает сифилис. Сифилис: признаки, проявления всех стадий, диагностика, как лечить Активный сифилис

Трепонемы, которые проникли в организм из входных, ворот оказываются в регионарных лимфатических узлах, где они активно размножаются. При выходе из лимфатических узлов трепонемы попадают в кровеносную систему, где прикрепляются к клеткам эндотелия и вызывают развитие эндартериитов, которые ведут к развитию васкулитов и в последующем к тканевому некрозу. С током крови возбудители распространяются по всему организму, оседая в различных органах и тканях: в печени, почках, костях, в нервной и сердечно-сосудистой системах.

II. Распространенность сифилиса

Во всем мире сифилис распространен повсеместно. До 80-х годов заболеваемость сифилисом в мире снижалось, но к 90-м она снова начала расти. На сегодняшний день ежегодно во всем мире регистрируется около 50 миллионов заболевших сифилисом. На территории России сифилис по распространенности занимает четвертое место среди инфекционных заболеваний, уступая респираторным вирусным и кишечным инфекциям.Сегодня на 100 тысяч жителей России приходится 225,6 больных сифилисом.

Раньше сифилис считался мужской болезнью. Во время расцвета сексуальной революции 60-70-х годов сифилис перешел в «болезнь бисексуалов и гомосексуалистов». Сейчас основными виновниками в распространении сифилиса считаются женщины. Особенно наркоманки и алкоголички. У таких женщин, как правило, наблюдается повышенное сексуальное влечение при полной неразборчивости к выбору партнера и отсутствии желания предохраняться. Наибольшую распространенность сифилис получил в слоях общества с низкой культурой, особенно с низкой сексуальной культурой.

III. Клинические проявления сифилиса (Симптомы сифилиса).

Сифилис протекает в несколько этапов. Инкубационный период длится по-разному и в среднем составляет около 3-4 недель.

Для первичного периода характерно появление твердого шанкра в виде язвочки с твердыми краями на том месте, где произошло внедрение возбудителя. Шанкр может находится на слизистой оболочке половых органов, ануса, рта. Цвет шанкра мясо-красный, он имеет блюдцеобразную форму за счет возвышающихся краев. Отделяемое шанкра скудное, серозное, благодаря чему, он имеет блестящий вид. Наиболее характерным признаком твердого шанкра является плотноэластический инфильтрат, который определяется у основании эрозии.

Вторым важнейшим симптомом первичного сифилиса является регионарный лимфаденит или склераденит. Он проявляется через 7-10 дней после появления твердого шанкра.

Лимфатические узлы, которые находятся ближе всех к твердому шанкру, увеличиваются в размерах до лесного ореха и приобретают плотноэластическую консистенцию. Такие узлы не спаяны ни между собой, ни с окружающими тканями, ни с кожей. Они безболезненны и кожа над ними не изменена. Сифилитический лимфаденит протекает длительно и медленно разрешается, даже при специфическом лечении. При нахождении твердого шанкра на половых органах, паховый лимфаденит проявляется с двух сторон.

Третьим важнейшим симптомом первичного сифилиса является воспаление лимфатических сосудов - сифилитический лимфангиит. Он имеет вид плотного безболезненного жгута, иногда с небольшими четкообразными утолщениями. Около 40% мужчин отмечают появление лимфангиита на передней поверхности полового члена при генитальном расположении твердого шанкра.

Первичный период чаще всего длиться 6-7 недель. Диагноз первичного сифилиса устанавливают на основании клинической картины с обнаружением возбудителя в мазках с шанкра и биоптатах регионарных лимфатических узлов.

После отсутствия лечения первичного сифилиса наступает вторичный период. Для него характерно появление на коже и слизистых высыпаний папулезного, везикулярного или пустулезного характера. Также поражается печень, почки, костная, нервная и сердечно-сосудистая системы. Вторичный сифилис часто начинается с продромальных явлений, возникающих за 8-10 дней до возникновения вторичных сифилидов. Чаще всего они совпадают с массированным распространением трепонем в организме больного с током крови. Наблюдаются слабость, понижение работоспособности, головная боль, адинамия, боли в мышцах, суставах, костях, которые усиливаются ночью, что является характерным для сифилиса. Также наблюдается повышение температуры до субфебрильных цифр, реже до 39-40°С. В это время в крови наблюдается лейкоцитоз и анемия. Обычно, при появлении клинических проявлений вторичного сифилиса, продромальные явления уходят. Вторичные сифилиды имеют общие характеристики:все элементы являются доброкачественными, они не оставляют рубцов, самостоятельно исчезают через 2-3 месяца, не нарушают общего состояния и не вызывают субъективнх ощущений. Только при наличии высыпаний на волосистой части головы больные могут жаловаться на незначительный зуд. Все элементы вторичных сифилидов имеют медно-красную, застойную или буроватую окраску, а затем бледнеют. Они имеют округлую форму, обычно отграничены от участков здоровой кожи, не склонны к слиянию.

Для высыпаний при вторичном сифилисе характерен истинный и ложный полиморфизм. Истинный полиморфизм характеризуется одновременным появлением разных сифилидов, а волнообразное высыпание сифилидов обусловливает ложный или эволюционный полиморфизм. Элементы сыпи довольно быстро исчезают под воздействием специфического лечения. В них содержится большое количество живых возбудителей, и поэтому в этот период заболевания больной наиболее заразен. Вторичный сифилис при отсутствии лечения может длиться на протяжении нескольких лет. Элементы сыпи могут сами по себе исчезать, а при ослаблении иммунной системы появляться снова. Рецидивы заболевания могут несколько раз повторяться.За вторичным сифилисом наступает третичный, который способен продолжаться десятилетиями. Для него характерно образование гумм (сифилитических бугорков). Гуммы представляют собой результат развития в организме иммунопатологических реакций, в ответ на оставшиеся в организме бледные трепонемы. Они склонны к распаду с образованием обширных деструктивных изменений в пораженных органах и тканях. При не начатом лечении может наступить четвертичный период сифилиса – спинная сухотка. Для него характерно развитие прогрессирующих парезов из-за разрушения центральной нервной системы трепонемами.

IV. Диагностика сифилиса

Чтобы установить диагноз сифилис необходимо использовать клинические, гистологические и лабораторные данные. Проводится лабораторное подтверждение, обнаружение возбудителей сифилиса в отделяемом из твердого шанкра, в эрозивных папул при вторичном сифилисе, и данные серологических исследований. Особенно ценным методом диагностики являются серологические реакции. Они важны не только чтобы подтвердить диагноз сифилиса, но и для наблюдения за его динамикой после проведенной терапии.

Кроме стандартных компонентов комплекса серологических реакций (КСР) при определении сифилиса в настоящее время используют трепонемные реакции: РИБТ (реакция иммобилизации бледных трепонем), РИФ (реакция иммунофлюоресценции), реакция микропреципитации (RW, РМ). Для их постановок используются кардиолипиновые антигены, которые обладают аналогичными антигенными свойствами с трепонемой. Кроме этого метода широко используется экспресс-диагностика в виде реакции на стекле, когда степень гемолиза обозначена плюсами. При диагностике сифилиса используются и другие методики: ИФА (иммуноферментный анализ) с реакцией микропреципитации или реакции пассивной гемагглютинации. При первичном серонегативном сифилисе, поздних формах нейросифилиса и висцеросифилиса, а также врожденном сифилисе, когда возникает трансплацентарный переход антител к ребенку, при проведении серологических исследований установление правильного диагноза может вызвать затруднение. В этих случаях прямой метод выявления бледных трепанем, при помощи полимеразной цепной реакции является более перспективным направлением лабораторной диагностики сифилитической инфекции.

V. Лечение сифилиса

– это венерическое заболевание, имеющее длительное волнообразное течение и поражающее все органы. Клиника заболевания начинается с возникновения в месте внедрения инфекции твердого шанкра (первичной сифиломы), увеличением регионарных, а затем и отдаленных лимфоузлов. Характерно появление на коже и слизистых сифилитических высыпаний, которые безболезненны, не чешутся, протекают без лихорадки. В дальнейшем могут поражаться все внутренние органы и системы, что приводит к их необратимым изменениям и даже летальному исходу. Лечение сифилиса проводит венеролог, в его основе лежит системная и рациональная антибиотикотерапия.

Общие сведения

(Lues) – инфекционное заболевание, имеющее длительное, волнообразное течение. По объему поражения организма сифилис относится к системным заболеваниям, а по основному пути передачи - к венерическим. Сифилис поражает весь организм: кожные покровы и слизистые оболочки, сердечно-сосудистую, центральную нервную, пищеварительную, опорно-двигательную системы. Нелеченный или плохо пролеченный сифилис может длиться годами, чередуя периоды обострений и скрытого (латентного) течения. В активный период сифилис проявляется на коже, слизистых оболочках и внутренних органах, в скрытый период практически ничем не проявляется.

Сифилис стоит на первом месте среди всех инфекционных заболеваний (в том числе ИППП), по уровню заболеваемости, заразности, степени вреда здоровью, определенным трудностям диагностики и лечения.

Особенности возбудителя сифилиса

Возбудитель сифилиса - микроорганизм бледная спирохета (трепонема - Treponema pallidum). Бледная спирохета имеет вид изогнутой спирали, способна двигаться разными способами (поступательно, вращательно, сгибательно и волнообразно), размножается поперечным делением, окрашивается анилиновыми красителями в бледно-розовый цвет.

Бледная спирохета (трепонема) оптимальные условия в организме человека находит в лимфатических путях и лимфоузлах, где активно размножается, в крови в высокой концентрации появляется в стадии вторичного сифилиса. Микроб долго сохраняется в тёплой и влажной среде (оптим. t = 37°С, во влажном белье до нескольких суток), устойчив и к низким температурам (в тканях трупов – жизнеспособен 1-2 суток). Бледная спирохета погибает при высыхании, нагревании (55°С – через 15 минут, 100°С – мгновенно), при обработке дезинфицирующими средствами, растворами кислот, щелочей.

Больной сифилисом заразен в любые периоды болезни, особенно в периоды первичного и вторичного сифилиса, сопровождающиеся проявлениями на коже и слизистых. Передается сифилис при контакте здорового человека с больным через секреты (сперму при половом акте, молоко - у кормящих женщин, слюну при поцелуе) и кровь (при прямом переливании крови, во время операций - у медперсонала, пользовании общей опасной бритвой, общим шприцем - у наркоманов). Основной путь передачи сифилиса – половой (95-98% случаев). Реже наблюдается непрямой бытовой путь заражения – через влажные предметы обихода и личные вещи (например, от больных родителей детям). Отмечаются случаи внутриутробной передачи сифилиса ребенку от больной матери. Необходимым условием заражения является наличие в секретах больного достаточного количества патогенных форм бледных спирохет и нарушение целостности эпителия слизистых оболочек и кожных покровов у его партнера (микротравмы: ранки, царапины, ссадины).

Периоды сифилиса

Течение сифилиса – длительное волнообразное, с чередованием периодов активного и скрытого проявления болезни. В развитии сифилиса выделяют периоды, различающиеся набором сифилидов - различных форм кожных высыпаний и эрозий, появляющихся в ответ на внедрение в организм бледных спирохет.

• Инкубационный период

Начинается с момента заражения, длится в среднем 3-4 недели. Бледные спирохеты распространяются по лимфатическим и кровеносным путям по всему организму, размножаются, но клинические симптомы не проявляются. Больной сифилисом не подозревает о своей болезни, хотя он уже заразен. Инкубационный период может укорачиваться (до нескольких дней) и удлиняться (до нескольких месяцев). Удлинение происходит при приеме лекарственных препаратов, которые несколько инактивируют возбудителей сифилиса.

• Первичный сифилис

Длится 6-8 недель, характеризуется появлением на месте проникновения бледных спирохет первичной сифиломы или твёрдого шанкра и последующим увеличением близлежащих лимфатических узлов.

• Вторичный сифилис

Может продолжаться от 2 до 5 лет. Происходит поражение внутренних органов, тканей и систем организма, появление генерализованных высыпаний на слизистых оболочках и коже, облысение. Эта стадия сифилиса протекает волнообразно, периоды активных проявлений сменяются периодами отсутствия симптомов. Различают вторичный свежий, вторичный рецидивный и скрытый сифилис.

Скрытый (латентный) сифилис не имеет кожных проявлений заболевания, признаков специфического поражения внутренних органов и нервной системы, определяется только лабораторными анализами (положительные серологические реакции).

• Третичный сифилис

Встречается сейчас редко, возникает при отсутствии лечения спустя годы после поражения. Характеризуется необратимыми нарушениями внутренних органов и систем, особенно центральной нервной системы. Является наиболее тяжёлым периодом сифилиса, приводящим к инвалидности и к летальному исходу. Обнаруживается появлением на коже и слизистой бугорков и узлов (гумм), которые, распадаясь, обезображивают больного. Подразделяют на сифилис нервной системы – нейросифилис и висцеральный сифилис, при котором повреждены внутренние органы (головной и спинной мозг, сердце, лёгкие, желудок, печень, почки).

Симптомы сифилиса

Первичный сифилис

Первичный сифилис начинается с того момента, когда в месте внедрения бледных спирохет появляется первичная сифилома – твёрдый шанкр. Твёрдый шанкр – это одиночная, округлой формы эрозия или язва, имеющая чёткие, ровные края и блестящее синюшно – красное дно, безболезненная и невоспаленная. Шанкр не увеличивается в размерах, имеет скудное серозное содержимое или покрыт пленкой, корочкой, в основании его ощущается плотный безболезненный инфильтрат. Твердый шанкр не поддается местной антисептической терапии.

Шанкр может находиться на любом участке кожи и слизистых (анальная область, ротовая полость – губы, уголки рта, миндалины; молочная железа , низ живота, пальцы рук), но чаще всего располагается на половых органах. Обычно у мужчин – на головке, крайней плоти и стволе полового члена, внутри уретры; у женщин - на половых губах, промежности, влагалище, шейке матки. Размеры шанкра около 1 см, но могут быть карликовые - с маковое зерно и гигантские (d =4-5 см). Шанкры могут быть множественными, в случае многочисленных мелких повреждений кожи и слизистых на момент заражения, иногда биполярными (на половом члене и губах). При появлении шанкра на миндалинах – возникает состояние, напоминающее ангину, при которой не повышается температура, и горло почти не болит. Безболезненность шанкра позволяет больным не замечать его, и не придавать никакого значения. Болезненностью отличаются щелевидный шанкр в складке анального отверстия, и шанкр – панариций на ногтевой фаланге пальцев руки. В период первичного сифилиса могут наблюдаться осложнения (баланит , гангренизация, фимоз) в результате присоединения вторичной инфекции. Неосложненный шанкр в зависимости от размера заживает через 1,5 – 2 месяца, иногда до появления признаков вторичного сифилиса.

Через 5-7 дней после возникновения твёрдого шанкра развивается неравномерное увеличение и уплотнение ближайших к нему лимфоузлов (чаще паховых). Может быть односторонним и двусторонним, узлы при этом не воспалены, безболезненны, имеют овоидную форму и могут достигать размера куриного яйца. Ближе к концу периода первичного сифилиса развивается специфический полиаденит – увеличение большинства подкожных лимфатических узлов. У больных может ощущаться недомогание, головная боль , бессонница , повышение температуры, артралгии , мышечные боли, невротические и депрессивные расстройства. Это связывают с сифилитической септицемией – распространением возбудителя сифилиса по кровеносной и лимфатической системе из очага поражения по всему организму. В отдельных случаях этот процесс протекает без лихорадки и недомогания, и переход от первичной стадии сифилиса к вторичной больной не замечает.

Вторичный сифилис

Вторичный сифилис начинается через 2-4 месяца после инфицирования и может длиться от 2 до 5 лет. Храктеризуется генерализацией инфекции. На этой стадии поражаются все системы и органы больного: суставы, кости, нервная система, органы кроветворения, пищеварения, зрения, слуха. Клиническим симптомом вторичного сифилиса являются – высыпания на коже и слизистых, которые носят повсеместный характер (вторичные сифилиды). Высыпания могут сопровождаться ломотой в теле, головной болью, лихорадкой и напоминать простуду.

Высыпания проявляются приступообразно: продлившись 1,5 – 2 месяца, без лечения исчезают (вторичный латентный сифилис), затем появляются снова. Первое высыпание характеризуется обильностью и яркостью окраски (вторичный свежий сифилис), последующие повторные высыпания - бледнее окрашены, менее обильные, но крупнее размерами и склонны к слиянию (вторичный рецидивный сифилис). Частота рецидивов и длительность латентных периодов вторичного сифилиса бывают различными и зависят от иммунологических реакций организма в ответ на размножение бледных спирохет.

Сифилиды вторичного периода исчезают без рубцов и имеют разнообразие форм - розеолы, папулы, пустулы.

Сифилитические розеолы представляют собой мелкие округлые пятна розового (бледно-розового) цвета, не поднимающиеся над поверхностью кожи и эпителия слизистых, которые не шелушатся и не вызывают зуд, при надавливании на них бледнеют и ненадолго исчезают. Розеолезная сыпь при вторичном сифилисе наблюдается у 75-80% больных. Образование розеол вызвано нарушениями в кровеносных сосудах, располагаются они по всему телу, в основном на туловище и конечностях, в области лица - чаще всего на лбу.

Папулезная сыпь представляет собой округлые узелковые образования, выступающие над поверхностью кожи, ярко-розового цвета с синюшным оттенком. Папулы располагаются на туловище, не вызывают никаких субъективных ощущений. Однако при надавливании на них пуговчатым зондом, появляется острая боль. При сифилисе высыпание папул с жирными чешуйками по краю лба образует, так называемую, «корону Венеры».

Сифилитические папулы могут разрастаться, сливаться друг с другом и образовывать бляшки, мокнуть. Особенно заразны мокнущие эрозивные папулы, и сифилис в этой стадии легко может передаваться не только при половых контактах, но и при рукопожатиях, поцелуях, пользовании общими предметами обихода. Пустулезные (гнойничковые) высыпания при сифилисе похожи на угревую или ветряную сыпь, покрыты коркой или чешуйками. Обычно возникают у больных с пониженным иммунитетом.

Злокачественное течение сифилиса может развиваться у ослабленных пациентов, а также у наркоманов, алкоголиков, ВИЧ-инфицированных . Для злокачественного сифилиса характерно изъязвление папуло-пустулезных сифилидов, непрерывные рецидивы, нарушение общего состояния, лихорадка, интоксикация, снижение массы тела.

У больных вторичным сифилисом может возникать сифилитическая (эритематозная) ангина (резко выраженное покраснение миндалин, с белёсыми пятнами, не сопровождающееся недомоганием и лихорадкой), сифилитические заеды в уголках губ, сифилис полости рта . Наблюдается общее легкое недомогание, которое может напоминать симптомы обычной простуды. Характерным для вторичного сифилиса является генерализованный лимфаденит без признаков воспаления и болезненности.

В период вторичного сифилиса возникают нарушения в пигментации кожи (лейкодерма) и выпадение волос (алопеция). Сифилитическая лейкодерма проявляется в потере пигментации различных участков кожи на шее, груди, животе, спине, пояснице, в области подмышек. На шее, чаще у женщин, может появляться «ожерелье Венеры», состоящее из мелких (3-10 мм) обесцвеченных пятен, окружённых более тёмными участками кожи. Оно может существовать без изменения длительно (несколько месяцев и даже лет), несмотря на проводимое противосифилитическое лечение. Развитие лейкодермы связывают с сифилитическим поражением нервной системы, при обследовании наблюдаются патологические изменения в спинномозговой жидкости.

Выпадение волос не сопровождается зудом, шелушением, по своему характеру бывает:

• диффузное - выпадение волос типично для обычного облысения, происходит на волосистой части головы, в височной и теменной области;
• мелкоочаговое - яркий симптом сифилиса, выпадение или поредение волос мелкими очагами, расположенными беспорядочно, на голове, ресницах, бровях, усах и бороде;
• смешанное - встречается и диффузное, и мелкоочаговое.

При своевременно проведённом лечении сифилиса волосяной покров полностью восстанавливается.

Кожные проявления вторичного сифилиса сопровождают поражения ЦНС, костей и суставов, внутренних органов.

Третичный сифилис

Если больной сифилисом не лечился или лечение было неполноценным, то через несколько лет после заражения у него появляются симптомы третичного сифилиса . Происходят серьезные нарушения органов и систем, внешность больного обезображивается, он становится инвалидом, в тяжелых случаях вероятен летальный исход. В последнее время частота развития третичного сифилиса уменьшилась в связи с лечением его пенициллином, редкими стали тяжелые формы инвалидизации.

Выделяют третичный активный (при наличии проявлений) и третичный латентный сифилис. Проявлениями третичного сифилиса являются немногочисленные инфильтраты (бугорки и гуммы), склонные к распаду, и деструктивные изменения в органах и тканях. Инфильтраты на коже и слизистых развиваются без изменения общего состояния больных, они содержат очень мало бледных спирохет и практически не заразны.

Бугорки и гуммы на слизистых мягкого и твёрдого нёба, гортани, носа изъязвляясь, приводят к расстройству глотания, речи, дыхания, (перфорации твёрдого нёба, «провал» носа). Гуммозные сифилиды, распространяясь на кости и суставы, кровеносные сосуды, внутренние органы вызывают кровотечения, перфорации, рубцовые деформации, нарушают их функции, что может привести к смертельному исходу.

Все стадии сифилиса вызывают многочисленные прогрессирующие поражения внутренних органов и нервной системы, наиболее тяжёлая форма их развивается при третичном (позднем) сифилисе:

• нейросифилис (менингит , менинговаскулит, сифилитические невриты , невралгии, парезы, эпилептические припадки , спинная сухотка и прогрессивный паралич);
• сифилитический остеопериостит, остеоартрит,

  Диагностика сифилиса

  Диагностические мероприятия при сифилисе включают в себя тщательный осмотр пациента, сбор анамнеза и проведение клинических исследований:

  1. Обнаружение и идентификация возбудителя сифилиса при микроскопии серозного отделяемого кожных высыпаний. Но при отсутствии признаков на коже и слизистых и при наличии «сухой» сыпи применение этого метода невозможно.
  2. Серологические реакции (неспецифические, специфические) ставятся с сывороткой, плазмой крови и ликвором – наиболее надежный метод диагностики сифилиса.

  Неспецифическими серологическими реакциями являются: RPR – реакция быстрых плазменных реагинов и RW - реакция Вассермана (реакция связывания комплимента). Позволяют определять антитела к бледной спирохете – реагины. Применяют для массовых обследований (в поликлиниках, стационарах). Иногда они дают ложноположительный результат (положительный в отсутствии сифилиса), поэтому этот результат подтверждают проведением специфических реакций.

  К специфическим серологическим реакциям относят: РИФ - реакцию иммунофлуоресценции, РПГА – реакцию пассивной гемагглютинации, РИБТ – реакцию иммобилизации бледных трепонем, RW c трепонемным антигеном. Используются для определения видоспецифических антител. РИФ и РПГА высокочувствительные анализы, становятся положительными уже в конце инкубационного периода. Используются в диагностике скрытого сифилиса и для распознавания ложноположительных реакциях.

  Положительными показатели серологических реакций становятся лишь в конце второй недели первичного периода, поэтому первичный период сифилиса делят на два этапа: серонегативный и серопозитивный.

  Неспецифические серологические реакции применяют для оценки эффективности проведенного лечения. Специфические серологические реакции у пациента, переболевшего сифилисом, остаются положительными на всю жизнь, для проверки эффективности лечения их не используют.

  Лечение сифилиса

  Начинают лечение сифилиса после постановки достоверного диагноза, который подтвержден лабораторными анализами. Лечение сифилиса подбирается индивидуально, проводится комплексно, выздоровление должно определяться лабораторно. Современные методы лечения сифилиса, которыми владеет в наши дни венерология , позволяют говорить о благоприятном прогнозе лечения, при условии правильной и своевременной терапии, которая соответствует стадии и клиническим проявлениям болезни. Но подобрать рациональную и достаточную по объему и времени терапию может только врач-венеролог . Самолечение сифилиса недопустимо! Недолеченный сифилис переходит в скрытую, хроническую форму, а больной остается эпидемиологически опасным.

  В основе лечения сифилиса – применение антибиотиков пенициллинового ряда, к которым бледная спирохета проявляет высокую чувствительность. При аллергических реакциях больного на производные пенициллина в качестве альтернативы рекомендуются эритромицин, тетрациклины, цефалоспорины. В случаях позднего сифилиса в дополнение назначают препараты йода, висмута, иммунотерапию, биогенные стимуляторы, физиолечение.

  Важно установить половые контакты больного сифилисом, обязательно провести превентивное лечение возможно зараженных половых партнеров. По окончании лечения все ранее больные сифилисом остаются на диспансерном наблюдении у врача до полного отрицательного результата комплекса серологических реакций.

  В целях профилактики сифилиса проводятся обследования доноров, беременных, работников детских, пищевых и лечебных учреждений, пациентов в стационарах; представителей групп риска (наркоманы, проститутки, бомжи). Сданная донорами кровь обязательно исследуется на сифилис и подвергается консервированию.

Сифилис — инфекционное заболевание, передающееся половым путем, вызывается бледной трепонемой и имеет характерную периодизацию в течении. Сифилис склонен к хроническому и рецидивирующему течению, поражает все органы и системы.

В настоящее время заболеваемость сифилисом возросла настолько, что он вновь считается банальной инфекцией. Особую трудность в диагностике представляют стертые и атипичные формы заболевания, получившие широкое распространение в связи с использованием пациентами для самолечения различных антибактериальных препаратов.

ЭТИОЛОГИЯ, ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ И ПАТАНАТОМИЯ

Возбудитель сифилиса — бледная трепонема, относящаяся к роду трепонем, семейству Спирохетацеа — проникает в организм человека через поврежденную кожу или слизистые оболочки. Источник инфекции — больной человек. Заразными считаются больные с первичным и вторичным (свежим и рецидивным) сифилисом, а также ранним врожденным и ранним скрытым сифилисом. Особенно активно возбудитель выделяется при первичном сифилисе — со дна язв при твердом шанкре. Основной путь заражения — прямой половой контакт с больным, однако в настоящее время увеличилось число случаев бытового сифилиса (заражение через предметы обихода). Различные биологические жидкости — слюна, пот, моча, слезы, грудное молоко, кровь — являются заразными у больных ранним сифилисом, т. к. в местах образования секрета и на их пути могут располагаться сифилитические очаги, откуда бледные трепонемы проникают в секрет. Врожденный сифилис имеет трансплацентарный путь инфицирования.

Трепонемы (от латинского treponema — вид спирохет) — это тонкие и гибкие клетки с 12-14 завитками. Они не имеют видимой в микроскоп осевой нити или осевого гребня. Концы трепонем заострены или закруглены. Величина трепонем составляет 10-13 мкм в длину и 0,13-0,15 мкм в ширину.

Трепонемы подвижны (обладают вращательным, поступательным, сгибательным и волнообразным движением), плохо воспринимают красители. По методу Романовского-Гимзы окрашиваются в бледно-розовый цвет; это объясняется незначительным содержанием нуклеопротеидов в их теле.

К патогенным для человека трепонемам относятся:

1. бледная трепонема, вызывающая у человек венерический и врожденный сифилис во всех странах мира и беджель (невенерический сифилис) на юго-востоке средиземноморской зоны;
2. трепонема пертену, вызывающая фрамбезию в тропических странах Африки, Юго-Восточной Азии, на западных тихоокеанских островах и в тропических странах Южной Америки;
3. трепонема каратеум, вызывающая пинту, или карате, в Мексике, Центральной Америке, тропических странах Южной Америки, в Вест-Индии и на Кубе.

Под влиянием факторов внешней среды и лечебных препаратов трепонемы в ряде случаев свертываются в клубки, образуя цисты, покрытые непроницаемой муциноподобной оболочкой; они длительное время могут находиться в организме больного в латентном состоянии; при благоприятных условиях цисты превращаются в зерна, а затем в типичные спиралевидные трепонемы. Цистообразование — одна из защитных форм существования трепонем, позволяющая им противостоять действию препаратов, применяемых для лечения больных сифилисом.

Неповрежденные кожа и слизистые оболочки непроницаемы для бледных трепонем. Внедрение их в организм происходит обычно через небольшие повреждения кожи и полости рта, а также других участков (очень редко). Повреждения кожи на руках опасны для медицинского персонала, особенно стоматологов, хирургов и акушеров-гинекологов. Подобные мелкие повреждения рекомендуется заклеивать липким пластырем.

Бледные трепонемы разносятся по организму с током крови и лимфы, активно размножаются и периодически попадают в различные органы и ткани, что вызывает разнообразные клинические проявления заболевания. Со временем нарастает сенсибилизация организма, что вызывает бурную реакцию даже при наличии небольшого числа возбудителей. Реакциями сенсибилизации обусловлена динамика симптомов при длительном течении заболевания.

В течении сифилиса выделяют первичный, вторичный и третичный периоды; выделяют также скрытый и висцеральный сифилис и сифилис нервной системы (прогрессивный паралич и спинная сухотка).

Инкубационный период в среднем составляет 20-40 дней. На месте внедрения трепонемы образуется небольшая эрозия — так называемый твердый шанкр. Никаких клинических симптомов, указывающих на заражение, нет.

Первичный период — период от появления твердого шанкра до возникновения первых высыпаний. Продолжительность первичного периода — 6-7 недель. Обычно через неделю после появления твердого шанкра увеличиваются регионарные лимфоузлы. У некоторых больных отмечается воспаление лимфатического хода, идущего от шанкра к увеличенным лимфатическим узлам (сифилитический лимфангит). Других симптомов нет. Иногда наблюдаются общее недомогание, слабость, умеренная лихорадка, анемия.

Твердый шанкр (первичную сифилому) называют еще первичный склероз; он имеет вид плотного инфильтрата с поверхностной эрозией или язвой на месте внедрения трепонемы, дно и края язвы хрящеподобной консистенции. К концу первичного периода увеличиваются все лимфатические узлы (сифилитический полиаденит).

Первичный сифилис подразделяют на:

• первичный серонегативный — первые 3-4 недели после появления твердого шанкра, когда серологические реакции еще отрицательные;
• первичный серопозитивный — следующие 3-4 недели, когда реакция уже положительная;
• скрытый период.

Помимо типичных, имеются и бессимптомные формы, которые впоследствии приводят к возникновению поздних нервных и висцеральных проявлений заболевания.

Во вторичном периоде на коже и слизистых оболочках появляются различные высыпания, которые могут исчезать, сыпь у одних больных может быть обильной и яркой, у других — слабой и незаметной. Кроме кожи и слизистых, могут поражаться кости, внутренние органы, нервная система. Лимфатические узлы увеличены. Серологические реакции положительны почти у всех больных. Длительность вторичного период составляет три года.

В ходе вторичного периода сифилиса различают вторичный свежий сифилис (первая вспышка сыпи), вторичный рецидивный сифилис (повторные вспышки сыпи) и латентный, или скрытый, сифилис. При вторичном сифилисе наблюдается генерализация процесса с высыпанием на коже и слизистых оболочках сифилид (розеолы, папулы, пустулы, широкие кондиломы).

Третичный сифилис (гуммозный) отмечается не у всех больных. Для него характерно наличие в любых органах и тканях очагов поражения, которые приводят к тяжелому нарушению функций. Течение третичного сифилиса длительное. В коже, подкожной клетчатке, внутренних органах образуются папулы, бугорки, гуммы или гуммозные инфильтраты, склонные к распаду.

Различают активный третичный сифилис и скрытый третичный сифилис. Серологическая проба часто отрицательная. Для третичного сифилиса характерно образование солитарных гумм и гуммозных инфильтратов в одном или нескольких органах. Особенно часто поражаются начальные отделы аорты. Переход воспалительного процесса со стенки аорты на аортальные клапаны приводит к формированию сифилитического аортального порока.

Поздние проявления сифилиса характеризуются поражением нервной системы — нейросифилисом — в виде спинной сухотки и прогрессивного паралича, когда трепонемы в большом количестве локализуются в мозговой ткани, обусловливая глубокие органические и функциональные изменения центральной нервной системы. Многие ученые эти понятия относят к четвертичному сифилису.

Врожденный сифилис возникает при внутриутробном (трансплацентарном) заражении плода и подразделяется на ранний и поздний. При раннем врожденном сифилисе кожные сифилиды (диффузные папулезные высыпания) сочетаются с деструктивным остеохондритом и межуточным воспалением внутренних органов с появлением в них «милиарных гумм». Печень при этом становится коричневой и плотной («кремниевая печень», легкие — плотными и белыми («белая пневмония»). Изменения при позднем врожденном сифилисе сходны с таковыми при приобретенном третичном сифилисе.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая классификация сифилиса выделяет следующие формы:

• сифилис первичный серонегативный;
• сифилис первичный серопозитивный;
• вторичный свежий сифилис;
• вторичный рецидивный сифилис;
• третичный активный сифилис;
• третичный скрытый сифилис;
• скрытый сифилис;
• сифилис плода;
• ранний врожденный сифилис;
• поздний врожденный сифилис;
• скрытый врожденный сифилис;
• висцеральный сифилис;
• сифилис нервной системы.

Различают несколько вариантов течения сифилиса:

• обычное течение;
• злокачественное течение, которое характеризуется, помимо резко выраженной сыпи, различными расстройствами общего состояния (анемия, кахексия, головные боли);
• стертое течение, когда вторичные рецидивы отсутствуют, а кожные проявления ограничиваются только шанкром и розеолой;
• скрытый сифилис (длительное бессимптомное течение) - случаи заболевания, протекающие без видимых явлений, но дающие положительные серологические реакции;
• сифилис без твердого шанкра, или трансфузионный сифилис: если инфекция заносится в кровь, то она проявляется через 2-2,5 месяца сыпями вторичного периода.

Через несколько часов с момента внедрения трепонем в кожу или слизистую оболочку они попадают в лимфатические и кровеносные сосуды и быстро распространяются по всему организму. При этом лимфатическая система служит еще и местом интенсивного размножения трепонем. Несмотря на быструю диссеминацию возбудителя, клинически болезнь долго не проявляется.

Длительность инкубационного периода зависит от многих факторов, таких как возраст больного, сопутствующие хронические заболевания, интоксикации, лечение препаратами группы имидазола и мышьяка, лечение кортикостероидами и небольшими дозами антибиотиков; кроме того, может извращаться клиника.

В настоящее время отмечается некоторое удлинение инкубационного периода, особенно при лечении антибиотиками каких-либо параллельно текущих заболеваний (ангины, пневмонии и т. д.). Укорочение инкубационного периода наблюдается при массивном обсеменении, когда входных ворот 2 и более.

Первичный сифилис

Первичный период характеризуется наличием твердого шанкра и поражением лимфатических узлов. У отдельных людей наблюдаются общие симптомы: повышение температуры, анемия, лейкоцитоз. Начало первичного периода сифилиса характеризуется возникновением первичного аффекта на месте внедрения бледной трепонемы через кожу или слизистые оболочки. Развитие его начинается с возникновения красноватого воспалительного пятна, которое затем инфильтрируется и принимает вид папулы. Затем происходит эрозирование ее поверхности.

Твердый шанкр может развиваться в любом участке кожи или слизистых, но только на месте внедрения инфекции. Сформированный шанкр — гладкая безболезненная эрозия или язва с правильными округлыми или овальными очертаниями синюшно-красного цвета. Под ней при пальпации ощущается плотноэластический инфильтрат. По размеру напоминает чечевицу. Дно эрозии гладкое, блестящее, края приподняты над уровнем кожи. Примерно у 40% больных эрозия трансформируется в более или менее глубокую язву с плотными краями и дном, покрытым грязно-серым налетом, здесь присутствует обильно отделяемое с примесью гноя.

Различают разновидности шанкра по локализации — половой и внеполовой ; по количеству — одиночный и множественный ; по размеру — карликовый (1-3 мм) и гигантский (1,5-2 см); по очертаниям — округлый, овальный, полулунный, щелевидный и герпетический ; по характеру поверхности — эрозивный, язвенный и корковый .

Размеры, форма и глубина язвы зависят в большой степени от состояния макроорганизма, наличия сопутствующей патологии и локализации первичного аффекта.

Бывает скрытый шанкр. У мужчин он локализуется в уретре, на головке полового члена, крайней плоти, в ладьевидной ямке, а симптомами напоминает подострую гонорею. Выделения цвета мясных помоев, увеличение паховых лимфоузлов, уплотнение полового члена помогают установить диагноз. У женщин твердый шанкр чаще локализуется на шейке матки и на половых губах, не вызывая никаких ощущений. Обычно происходит увеличение глубоких тазовых лимфатических узлов. Однако возможна перигенитальная и перианальная локализация, а также локализация на коже лица, груди и пр.

Кроме типичных твердых шанкров, различают и атипичные шанкры:

• индуративный отек , когда уплотнение под эрозией распространяется далеко за ее пределы, обычная локализация - нижняя губа, крайняя плоть, большие половые губы;
• шанкр-панариций , внешне напоминающий панариций. Локализуется на дистальной фаланге указательного пальца - она припухает, становится багрово-красной, мягкие ткани плотно инфильтрированы. Шанкр-панариций имеет вид глубокой с неровными краями и дном язвы, покрытой грязно-серым налетом. Сходство с панарицием усиливают боли;
• шанкр-амигдалит локализуется на миндалинах, последние распухают, краснеют, уплотняются, повышается температура, появляются симптомы интоксикации, увеличиваются лимфоузлы. И только плотность миндалин, характерный вид лимфатических узлов, неэффективность лечения, применяемого при ангине, позволяют поставить диагноз;
• смешанный шанкр развивается чаще при одновременном заражении сифилисом и мягким шанкром. В результате разницы в длительности инкубационного периода обеих инфекций вначале развивается язва мягкого шанкра, которая начиная с 4-5-й недели постепенно уплотняется; очищается, края ее выравниваются и принимают вид, свойственный твердому шанкру, а через неделю появляются и характерные сопутствующие фоны. Развитие признаков вторичного сифилиса запаздывает на 3-4 месяца, то же самое может быть и серологически.

При присоединении вторичной гнойной инфекции твердый шанкр может осложниться развитием острого воспаления по периферии. При внедрении фузоспириллезного симбиоза возникает некроз дна и краев (гангренизация твердого шанкра). Повторная гангренизация (фагеденизм) наблюдается обычно у алкоголиков и приводит к значительному разрушению тканей.

Экстрагенитальная локализация твердого шанкра представляет наибольшую эпидемическую опасность для бытового заражения, кроме того, она трудна в диагностике. Например, шанкр-панариций практически не отличается от банального панариция.

Регионарный (сопутствующий бубон) — это постоянный признак первичного сифилиса. Развивается всегда в лимфатических узлах, близко лежащих от места расположения шанкра. Например, при локализации шанкра на половых органах бубон развивается в паховых областях, при локализации на соске — в подмышечной впадине. Лимфатические узлы увеличиваются, безболезненные, плотные, подвижные, кожа не изменена. Сопутствующий бубон может нагнаиваться.

Выраженный регионарный лимфаденит развивается через 5-8 дней после появления твердого шанкра. Лимфатические узлы могут быть увеличены в различной степени, однако всегда остаются безболезненными. В последнее время увеличилось число случаев заболевания без выраженного регионарного лимфаденита (до 10%). С другой стороны, отмечены и гиперергические реакции — резкое увеличение лимфатических узлов, образование их конгломератов, явления периаденита, выраженная болезненность.

При регионарном лимфангите между твердым шанкром и сопутствующим бубоном под неизмененной кожей прощупывается плотный, подвижный и безболезненный тяж. Толщина его колеблется от толщины струны до гусиного пера. Его обычная локализация — спинка полового члена.

в настоящее время — большая редкость, воспаление лимфатических сосудов на протяжении от твердого шанкра до регионарного лимфоузла встречается лишь у 8% больных. Чаще всего обнаружить его у мужчин можно при локализации твердого шанкра на головке полового члена в виде плотноэластического тяжа, болезненного при пальпации, на спинке полового члена (дорсальный лимфангит).

Сифилитический полиаденит — после возникновения бубона постепенно увеличиваются все лимфоузлы. Лимфатические узлы плотные, подвижные, безболезненные. Полностью развивается полиаденит к концу первичного периода. Это один из важнейших признаков вторичного сифилиса, когда отмечается умеренное увеличение всех групп лимфоузлов, сопровождающееся нерезкими общими явлениями — субфебрильной (редко фебрильной) температурой, общей слабостью, недомоганием, повышенной утомляемостью.

Вторичный сифилис

Вторичный период характеризуется наличием сыпей. Чаще они поверхностные, их появление не сопровождается повышением температуры, сыпи появляются исподволь, на протяжении нескольких недель, имеют медно-красную или «ветчинную» окраску. При свежем вторичном сифилисе количество высыпных элементов велико, они расположены симметрично и вне мест раздражений, не сливаются; при рецидивах их меньше, расположены они асимметрично, образуя причудливые фигуры в виде колец, дуг, гирлянд.

Сифилиды вторичного периода кожи и слизистых оболочек бывают пятнистыми (розеолезными), узелковыми (папулезными), гнойничковыми (пустулезными), пигментными (лейкодерма); встречается также облысение (алопеция).

— это пятна бледно-розового цвета размером с чечевицу, неправильной или округлой формы, не возвышающиеся над кожей. При надавливании исчезают, не шелушатся. Располагаются на боковых поверхностях туловища, животе, спине, бывают сливные. Элементы держатся в течение 2-3 недель, затем исчезают. Без лечения могут неоднократно рецидивировать. Различают несколько видов розеолы: свежая возвышающаяся, сливная, зернистая, шелушащаяся, рецидивная.

Папулезный сифилид встречается в форме сухих и влажных папул. Сухие папулы в свою очередь бывают лентикулярные (чечевицеобразные), резко отграниченные, плотные на ощупь и возвышающиеся над кожей.

Папулезный милиарный сифилид — конусообразные, плотные, бледно-розовые папулы величиной от макового зерна до булавочной головки с маленькой чешуйкой на поверхности. После лечения остаются пигментные пятна. Себорейные папулы встречаются на участках кожи, богатых сальными железами: на коже лба, в носогубных и подбородочных складках. После исчезновения также остаются коричневые пятна и шелушения. Локализуются на боковых поверхностях туловища, груди, животе и на половых органах; если папулы локализуются на лбу, поражение называется «короной Венеры». Могут встречаться высыпания на ладонях и подошвах.

Среди влажных сифилидов большое значение имеет мокнущий папулезный сифилид. Выглядит как папула при локализации в естественных складках кожи (половые органы у женщин, мошонка, подмышечные впадины, кожа заднего прохода). Папула бывает синего цвета, с обильным серозным отделяемым. Без лечения существует долго.

Сифилитические папулы часто в зависимости от локализации меняют структуру поверхности (на слизистых — эрозии, омозолелые, с шелушением на ладонях и подошвах, вегетирующие в складках половых органов и анусе — широкие кондиломы).

Сифилитические пустулы (пустулезный сифилид) в настоящее время встречаются достаточно редко, проявляются в виде гнойничков различного размера на плотном основании, имеют тенденцию к изъязвлению или покрыты гнойными корками. Пустулезный сифилид развивается у ослабленных и истощенных людей.

Элементы сифилиса склонны к гнойному расплавлению. Сифилиды могут локализоваться на слизистых зева, гортани. Различают эритематозную сифилитическую ангину, она проявляется резко отграниченной синюшно-красной эритемой, поверхность очень богата трепонемами и поэтому заразна.

Папулезная сифилитическая ангина — папулы в зеве и на мягком небе разрастаются, сливаются, поэтому очень беспокоят больных. Могут появиться осиплость и афония.

Сифилитическая лейкодерма — пятнистая или «кружевная» гипопигментация кожи шеи. Лейкодерма чаще встречается у женщин. На боковых поверхностях шеи развиваются белесые круглые и овальные образования.

Сифилитическая алопеция — быстро развивающееся мелкоочаговое или диффузное поредение волос, в т. ч. бровей, ресниц, усов, бороды без наличия воспалительных изменений кожи. Алопеция встречается в течение первого года болезни. На голове возникают круглые проплешины величиной с монету.

При поражении внутренних органов часто в процесс вовлекаются печень, почки, желудок, кости, суставы. В ряде случаев отмечается развитие периоститов, остеопериоститов (ночные боли в костях, чаще всего ног), полиартритических синовитов с гидратрозами, гепатитов, нефритов, гастритов со свойственной им неспецифической симптоматикой, полиневритов и менинговаскулярного сифилиса.

На всем протяжении вторичного сифилиса серологические реакции положительны. Однако встречаются и серонегативные формы заболевания. Значительные трудности в диагностике представляют собой стертые и малосимптомные формы вторичного сифилиса.

Вторичный сифилис без лечения длится 3-4 года и характеризуется волнообразным течением. Высыпания обычно проходят самостоятельно через 2-3 месяца, после чего на неопределенное время наступает латентный период. После различных провоцирующих моментов — физического или нервного перенапряжения, параллельно текущих заболеваний, различного рода травм — высыпания появляются вновь. Начинается рецидив вторичного сифилиса, который затем вновь сменяется латентным периодом.

Между вторичным и третичным периодами существует скрытая стадия болезни — латентный период, когда трепонемы в организме существуют в виде цистных форм.

Третичный сифилис

Третичным сифилисом могут поражаться любые органы и ткани, но чаще сосудистая и нервная система, кожа и кости.

Третичный период сифилиса возникает при отсутствии адекватного лечения на 4-5-м году болезни и длится до конца жизни. Однако чаще всего он развивается гораздо позже. При бессимптомном течении третичный сифилис может быть выявлен через 30 и более лет от момента заражения. В 97% случаев между вторичным и началом третичного сифилиса имеется скрытый период. Проявления третичного сифилиса отличаются наибольшей тяжестью, однако в последнее время отмечается более благоприятное течение.

В отличие от вторичного третичный сифилис имеет некоторые особенности:

• высыпания не имеют распространенного характера;
• высыпания изъязвляются и приводят к разрушению тканей;
• отмечается поражение жизненно важных органов;
• после излечения остаются рубцы;
• симметричности высыпаний нет.

Третичный период сифилиса имеет ряд характерных особенностей. Прежде всего это волнообразное течение с редкими рецидивами и многолетними латентными периодами. Другой особенностью является то, что сифилиды третичного периода мало заразны, так как в них находится очень небольшое количество бледных трепонем. Третичные сифилиды развиваются и регрессируют медленно (месяцы и годы). Островоспалительные явления отсутствуют, субъективные ощущения — тоже. Локализуются третичные сифилиды преимущественно в местах травм.

Третичные сифилиды бывают бугорковыми и узловыми. Бугорковый сифилид — скопление клеточного инфильтрата в толще дермы. Он выступает над поверхностью кожи, имеет полушаровидную форму и плотноэластическую консистенцию, его размер — от просяного зерна до горошины. Цвет бугорков — от темно-красного (сначала) до бурого. Поверхность первоначально гладкая, затем шелушащаяся или покрытая корочкой. Разрешение бугорковых сифилидов протекает как рассасывание или изъязвление с последующим рубцеванием. Рубцы имеют характерный мозаичный вид с депигментацией по краям. Субъективные ощущения у больных отсутствуют, что позволяет им не обращаться к врачу.

Различают следующие виды бугоркового сифилида : сгруппированный, площадкой и карликовый ползучий.

Сифилитическая гумма — безболезненный узел в толще подкожной клетчатки. Гуммы обычно бывают одиночными, локализованы чаще всего на голове, голенях и предплечьях, но может встречаться и несколько гумм различной локализации.

В развитии гуммозного сифилида выделяют следующие стадии: развитие и рост, размягчение, спаивание с кожей, изъязвление, расплавление и отторжение гуммозного стержня с последующим рубцеванием. Гумма достигает значительных размеров (до грецкого ореха), при спаивании с кожей приобретает синюшную окраску, затем в центре происходит изъязвление с отделением небольшого количества клейкой жидкости и образованием некротического гуммозного стержня.

Гуммозная язва безболезненна, имеет четкие границы и валикообразные края. Гуммозный стержень представлен серо-желтой некротической тканью, после его отторжения язва очищается, и формируется очень стойкий, втянутый в центре рубец звездчатой формы. Иногда гумма может быть поражена вторичной гноеродной инфекцией. В ряде случаев гуммы могут сливаться между собой с образованием гуммозных инфильтратов — очагов с четко отграниченными краями, развивающимися так же, как и одиночная гумма. Через некоторое время язва очищается, уплотняется и заживает круглым рубцом, который затем становится бесцветным (звездчатым).

Часто язвы захватывают не только кожу, но и мышцы, надкостницу, кости, кровеносные сосуды, вызывая их разрушение. Или, наоборот, гуммы из глубоких тканей иррадиируют в кожу. Бывает, что гумма рассасывается.

Среди гуммозных сифилид слизистых оболочек выделяют гуммы носа, мягкого неба, языка и глотки. При гуммах носа гуммозный процесс начинается с перегородки носа. Усиливаются слизистые выделения, которые становятся затем гнойными и превращаются в массивные, резко пахнущие, трудноотделяемые корки. Дыхание через нос затруднено, при удалении корок возникают носовые кровотечения. Разрушается сошник, и образуется седловидный нос с вдавленным широким переносьем.

Гумма мягкого неба наблюдается в виде утолщений мягкого неба с изменением окраски, в дальнейшем наступает распад и образование прободных отверстий, что происходит неожиданно.

Гуммозное поражение языка бывает в двух формах:

• гуммозный глоссит в виде одиночного узла;
• склерозирующий глоссит, при котором язык полностью гипертрофируется, становится плотным и бугристым.

Затем язык сморщивается и уменьшается в размерах. Затрудняются речь и процесс пережевывания. Возникает гнусавость голоса, а при глотании происходит попадание пищи в полость носа.

Гуммами глотки поражается задняя стенка глотки. Гумма вызывает боль при глотании в период изъязвления, после чего появляется рубец. Образуются деформации зева, глотание затрудняется.

Третичный сифилис внутренних органов характеризуется наиболее тяжелым поражением внутренних органов, нервной системы, костей и суставов. Поражение внутренних органов может сочетаться с поражением кожи и слизистых оболочек. Чаще всего страдает сердечно-сосудистая система, затрагиваются сосуды, что приводит к необратимым последствиям. Повреждается средняя оболочка восходящей части грудной аорты (мезаортит). Развивается он через 10-12 лет после заражения, чаще у мужчин. Из органов пищеварения поражается печень. Это проявляется также через 10-12 лет в виде гумм или хронического гепатита. Могут поражаться желудок, кишечник, легкие, почки, яички, кости — в виде остеопороза, остеомиелита и др.

Поражения внутренних органов при третичном сифилисе в настоящее время в 90% случаев оказываются поражениями сердечно-сосудистой системы. 4-6% случаев — это редкие поздние поражения печени, на долю прочих органов приходится 1-2%.

При кардиоваскулярном сифилисе отмечаются: сифилитический аортит, миокардит и их осложнения — аневризма аорты и стеноз устьев коронарных артерий.

Сифилитический аортит неосложненный — довольно позднее проявление висцерального сифилиса. Больные могут жаловаться на общую слабость, одышку, сердцебиения, боли и чувство сдавления за грудиной и в области сердца. При объективном обследовании отмечаются систолический шум на аорте, акцент второго тона, «звенящий» металлический тон. Перкуторно определяется расширение границ восходящей части аорты — справа от грудины во II-III межреберных промежутках притупление перкуторного звука на 1-2 см в сторону от грудины. В крови имеют место неспецифические воспалительные реакции. Возможна повышенная температура. Стандартные серологические реакции при сифилитическом аортите бывают положительными в 50-75% случаев. Для своевременной диагностики (до развития осложнений) семейный врач должен помнить о возможности сифилитического поражения сердечно-сосудистой системы.

Сифилитический аортит может осложниться стенозом устьев коронарных артерий. Эти проявления возникают при распространении процесса на область сердца. При вовлечении аортальных клапанов развивается их недостаточность. В отличие от атеросклеротических поражений, при сифилисе процесс не захватывает всей длины венечных артерий, ограничиваясь только их устьями. Однако в ряде случаев это поражение может приводить к интрамуральным инфарктам. Ведущим клиническим симптомом является упорная стенокардия, не поддающаяся традиционному лечению коронаролитиками. Нередко может присоединяться сердечная недостаточность, чаще по левожелудочковому типу.

Аневризма аорты — наиболее тяжелое осложнение аортита — в настоящее время встречается не так часто. В 2/3 случаев аневризма локализуется в восходящем отделе аорты. Она имеет мешотчатую форму. Нередко больные не предъявляют никаких жалоб. Иногда могут быть жалобы на одышку и загрудинные боли. Симптоматика зависит от размеров и локализации аневризмы. Могут отмечаться: пульсация в межреберных промежутках справа от грудины, перкуторное увеличение границ аорты, разница в пульсе (меньшее наполнение и отставание пульсовой волны со стороны аневризмы), а также симптомы сдавления органов средостения.

Кроме сдавления жизненно важных органов, при аневризме возможен ее прорыв в трахею, бронхи, легкие, плевральную полость, полость средостения, пищевод, приводящие, как правило, к быстрому летальному исходу. К прорыву аневризмы нередко приводят чрезмерные физические нагрузки.

При неосложненном аортите прогноз благоприятный, особенно при проведении адекватной противосифилитической терапии, которая способна предупредить развитие осложнений.

Сифилитический миокардит может развиться самостоятельно либо на фоне предшествующего аортита. Больные жалуются на общую слабость, одышку, нерезкие боли в области сердца. Неспецифическая симптоматика затрудняет диагностику. Гуммы миокарда обычно бывают единичными и встречаются крайне редко. Очень важное диагностическое значение имеет пробное противосифилитическое лечение при выраженном клиническом эффекте от него. Исходом гуммы может быть образование аневризмы сердца или рубца.

Нейросифилис

К проявлениям позднего нейросифилиса относят поздний сифилитический менингит, менинговаскулярный сифилис, сифилис сосудов мозга, спинную сухотку (табес), прогрессивный паралич, гуммы головного мозга.

Сифилитический менингит протекает со скудными жалобами (обычно на незначительную головную боль, шум в ушах, снижение слуха и головокружение). Диагностика основывается на данных анамнеза и патологических изменениях ликвора в сочетании с другими проявлениями третичного сифилиса.

Диффузный менинговаскулярный сифилис обычно формируется после наличествующего сифилитического менингита. Менингеальные симптомы у больных не выражены, чаще отмечаются проявления, сходные с симптоматикой гипертонического криза и преходящих нарушений мозгового кровообращения. Могут отмечаться поражения черепно-мозговых нервов, нарушения чувствительности, расстройства рефлексов, появление патологических рефлексов, гемипарезы, эпилептиформные припадки, альтернирующий синдром, расстройства речи и памяти, общая астенизация.

Табес (спинная сухотка, сухотка спинного мозга). Локализация поражения — задние корешки и столбы, а также оболочки спинного мозга. Может быть изолированное поражение шейного (редко) и поясничного отделов, а также их сочетанное поражение. Патогенез обусловлен одновременно протекающими процессами деструкции нервной ткани и пролиферации на ее месте соединительной. Деструктивные изменения необратимы.

Больные жалуются на сверлящие кинжальные боли длительностью до нескольких суток, парестезии в определенных областях туловища (пациент четко указывает локализацию). Отмечаются тазовые расстройства — нарушения мочеиспускания, дефекации, импотенция у мужчин. Отмечаются парезы черепно-мозговых нервов (птоз, косоглазие, девиация языка), анизокория или миоз.

Симптом Аргайла-Робертсона — патогномоничный признак табеса: отсутствие или очень вялая реакция зрачков на свет при сохраненной реакции конвергенции. Нередко он может быть единственным симптомом табеса. Табепшческая атрофия зрительных нервов обычно прогрессирует и в течение нескольких месяцев приводит к полной слепоте.

Отмечаются атаксия, неустойчивость в позе Ромберга, нарушения при пальценосовой и пяточно-коленной пробах, а также расстройства глубокого мышечно-суставного чувства — больной не может определить направление пассивных движений в пальцах ног. Выражены нарушения сухожильных рефлексов — они могут быть повышены, снижены, неравномерны либо вообще отсутствовать.

К трофическим нарушениям при табесе можно отнести безболезненные прободные язвы стоп. Стандартные серологические реакции у 20-50% больных спинной сухоткой отрицательны, а спинно-мозговая жидкость не затронута.

В настоящее время описанная выше клиника табеса почти не встречается, однако необходимо помнить об этой форме третичного сифилиса в связи с неуклонным ростом заболеваемости этой инфекцией. Клинические проявления табеса значительно смягчились, сейчас среди этих больных нет лежачих. Из классических симптомов при современном малосимптомном табесе имеют место зрачковая анизокория, симптом Аргайла-Робертсона, слабовыраженные атактические явления, нарушения сухожильных рефлексов и атрофия зрительного нерва.

Прогрессивный паралич может быть обнаружен через 15-20 и даже 40 лет после заражения. В основе лежит поражение вещества головного мозга, вызванное воспалительными изменениями мелких сосудов, чаще всего капилляров мозга. В конечном итоге развивается атрофия клеток коркового слоя.

В клинике доминируют выраженные психические нарушения, приводящие к полному распаду личности. Наряду с ними имеют место различные неврологические симптомы (зрачковые, Аргайла-Робертсона, нарушения двигательной и чувствительной сфер, анизорефлексия, эпилептиформные припадки). В 90% случаев имеют место положительные серологические реакции крови и в 100% случаев — в спинно-мозговой жидкости.

В настоящее время случаи прогрессивного паралича крайне редки, однако следует иметь в виду, что резкие изменения психики (характера, поведения, памяти, речи) больных, при которых удается проследить время начала (родственники могут назвать число и месяц, с которого «человека словно подменили»), могут указывать на начало прогрессивного паралича. Прогноз при рано начатой пенициллинотерапии благоприятный. В далеко зашедших случаях заболевание необратимо.

Гумма головного и спинного мозга в настоящее время практически не встречается. Гумма головного мозга может быть как единичной, так и множественной. Обычно клинически имеются признаки повышения внутричерепного давления, неврологическая симптоматика зависит от локализации и размеров гуммы. В крови обычно определяются положительные серологические реакции. Следует рассматривать возможность развития гумм головного мозга при дифференциальной диагностике с объемными процессами другой этиологии.

Гумма спинного мозга проявляется различной неврологической симптоматикой в зависимости от уровня ее локализации и величины. Обычно она развивается из мозговой оболочки и обусловливает появление корешковых симптомов и парестезии. Затем развиваются и нарастают чувствительные и двигательные нарушения. В течение нескольких месяцев может развиться клиника полного поперечного поражения спинного мозга.

Врожденный сифилис

Сифилис передается по наследству. Мать является источником инфекции, в плод трепонема попадает через плаценту на 4-5-м месяце беременности. Сифилис — частая причина произвольного прерывания беременности вследствие гибели плода в утробе матери.

Заражение происходит трансплацентарно от больной сифилисом матери. Бледная трепонема из пораженной плаценты проникает в организм плода через пупочные вены или лимфатические щели пупочных сосудов. Нормальная неповрежденная плацента для бледной трепонемы непроницаема.

Клинические проявления врожденного сифилиса разнообразны. Различают сифилис плода, ранний врожденный и поздний врожденный сифилис.

Сифилис плода может привести к ранней гибели плода (на 3-4-м месяце), главным образом от поражения материнской части плаценты. Такие плоды выкидываются в мацерированном состоянии. Смерть наступает от нарушения питания. Типичные изменения наблюдаются лишь у плодов старше 5 месяцев; в их внутренних органах находят большое количество трепонем, чаще поражается печень (увеличивается), изменения происходят в селезенке, легких, поджелудочной железе.

При раннем врожденном сифилисе типичен внешний вид новорожденных: они худые, хилые, голос слабый, лицо морщинистое, землистое, дряблое, конечности синие, череп деформирован. Но иногда ребенок бывает и внешне нормальным, симптомы болезни проявляются позже. Чаще первые признаки болезни появляются в первые 2 месяца жизни ребенка. Твердого шанкра нет. На коже имеются специфические высыпания, пустулезные и папулезные сифилиды.

Кожа на лице, подбородке, губах, подошве, ягодицах утолщается, она напряжена, красного цвета. Брови и ресницы выпадают. Сифилитическая пузырчатка характеризуется наличием пузырей на ладонях и подошвах величиной с чечевицу, жидкость в них сначала прозрачная, затем желтоватая.

Сифилитический ринит характеризуется слизистыми выделениями, переходящими в гной, засыхающий в корки, затруднены дыхание и сосание. Процесс переходит на хрящ, в результате чего формируется седловидный нос.

Ногти становятся ломкими, приобретают миндалевидную форму. Отмечается также поражение костей. Остеохондрит Вегнера (расстройства эндохондрального окостенения) сопровождается постоянным плачем, усиливающимся ночью, развивается паралич Парро, руки и ноги не двигаются, будучи поднятыми падают, как парализованные. Поражаются печень и селезенка — они увеличиваются, уплотняются, их края закругляются. Кроме того, развивается асимметрия лица: олимпийский лоб, ягодицеобразный череп.

У детей в возрасте 1-2 лет проявления скудны. Возникают мокнущие и эрозивные папулы в окружности заднего прохода, половых органах, углах рта. Поражаются внутренние органы, нервная система. Серологически могут быть отрицательные ответы.

Поздний врожденный сифилис проявляется в возрасте 6-15 лет. Диагностируется или у больных, которые в прошлом имели симптомы раннего врожденного сифилиса, или у пациентов, у которых болезнь ранее не давала клинических симптомов, протекала латентно.

Клинически это проявляется симптомами на коже, слизистых оболочках и во внутренних органах идентично проявлениям, которые наблюдаются у взрослых больных с третичным сифилисом. У больных могут образовываться гуммы или бугорковые сифилиды на коже и слизистых оболочках. Часто поражаются кости, суставы, внутренние органы и нервная система.

К безусловным признакам позднего врожденного сифилиса относится триада Гетчинсона: наличие зубов в форме отвертки; светобоязнь и помутнение роговицы; поражение лабиринта — головокружение, шум в ушах, ослабление слуха вплоть до глухоты. Основные признаки: высокое «готическое» небо, утолщение грудинного конца ключицы, радиальные рубцы Робинсона-Фурнье, различные зубные дисплазии.

Возможны также ягодицеобразный череп, деформация носа, саблевидные голени, рубцы на коже, вокруг углов рта, губ и на подбородке, седловидный нос. Поражения нервной системы проявляются в виде эпилепсии, расстройств речи, спинной сухотки. Постановке диагноза помогают результаты серологических реакций.

Врожденный сифилис может наблюдаться в третьем поколении, описаны случаи сифилиса у четвертого поколения.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Осложнениями твердого шанкра чаще всего являются баланит, фимоз и парафимоз.

Баланит — воспаление головки полового члена, баланопостит — воспаление головки и внутреннего листка крайней плоти. У женщин соответственно наблюдаются вульвит и вульвовагинит. Фимоз — сужение отверстия препуциального мешка. При сифилисе фимоз является следствием баланопостита: крайняя плоть отекает и не может быть отодвинута за головку полового члена, из препуциального мешка выделяется сливкообразный или жидкий гной. При фимозе не всегда можно прощупать под крайней плотью твердый шанкр.

При парафимозе крайняя плоть с суженным в результате фимоза отверстием, будучи насильственно отодвинутой, не возвращается в нормальное положение, вызывая ущемление головки и ее отек.

ДИАГНОСТИКА И ДИФДИАГНОСТИКА

Диагностика сифилиса строится на клинических проявлениях, результатах конфронтации (обследование предполагаемого источника), однако без лабораторного подтверждения диагноз не имеет юридической силы. Используют классическую реакцию Вассермана, экспресс-методы, однако более точны и специфичны реакция иммунофлюоресценции, которая положительна во всех стадиях болезни, и реакция иммобилизации бледной трепонемы, положительная при вторичном и третичном сифилисе. Используют скрининговые, экспертные и референтные схемы иммуно-ферментной диагностики сифилиса.

Повторные положительные серологические реакции при отсутствии клинических проявлений позволяют выявить скрытый (латентный) сифилис. Нейросифилис выявляется в результате тщательного неврологического обследования. При свежем сифилисе подтверждением диагноза может служить обнаружение бледных трепонем в отделяемом твердого шанкра и пунктате регионарных лимфоузлов.

Дифференцирование твердого шанкра от других поражений половых органов вызывает трудности, т. к. существует много заболеваний с различной этиологией, которые имеют сходство с сифилисом.

Любые эрозивные или язвенные поражения на половых органах, в промежности и в полости рта требуют лабораторных исследований для исключения сифилитической природы заболевания.

Дифференцируют сифилис со следующими заболеваниями: экземой, нейродермитом, зудом различной локализации, плоским лишаем, бластомикозом, простым герпесом, остроконечными бородавками, афтами, туберкулезными язвами и др.

Диагноз ставят на основании анализа, осмотра, клинических проявлений, бактериологического подтверждения. С первого раза не всегда удается выделить бледную трепонему, поэтому при отрицательном анализе следует еще раз провести бактериологическое исследование.

Дифференциальный диагноз вторичного периода проводят с розовым лишаем, токсикодермией, крапивницей, корью, краснухой, брюшным и сыпным тифом, бруцеллезом.

При диффузном менинговаскулярном сифилисе проводят дифференциальную диагностику с преходящими нарушениями мозгового кровообращения на фоне атеросклероза (она основана на нестойкости симптоматики и благоприятном течении при сифилисе, поскольку сифилитические инфильтраты сосудов проходят без лечения, явления ишемии не приводят к последующим тромбозам, т. е. инсультов не бывает).

Сифилис сосудов мозга также требует дифференциальной диагностики с гипертонической болезнью и атеросклеротическим поражением мозговых сосудов. В процесс вовлекаются только сосуды, поэтому патологических реакций ликвора не отмечается. В диагностике приходится опираться только на реакции крови. Без соответствующей терапии развиваются стойкие изменения неврологического статуса: моно-, пара- и гемиплегии, афазия, поражения ЧМН ишемического генеза, парестезии, патологические рефлексы, различные психоэмоциональные расстройства, эпилептиформные припадки (малые или генерализованные). Сифилис сосудов головного мозга нередко может сочетаться с другими формами нейросифилиса, в частности с табесом.

ЛЕЧЕНИЕ

Условием выздоровления больных является рано начатое и умело проводимое строго индивидуальное лечение с учетом переносимости лекарственных препаратов. Целесообразно сочетание специфической и неспецифической терапии, кроме того, применяют стимулирующую терапию.

Одними из старейших противосифилитических средств являются препараты ртути, методы лечения которыми еще в XVI веке описал Фракасторо. В начале XIX века для лечения сифилиса стали применять препараты йода, в XX веке — мышьяка и висмута.

В настоящее время в основном применяются антибиотики, препараты висмута и йода.

Из группы пенициллинов используют в основном бензилпенициллин, оксациллин, ампициллин, карбенициллин. Эти препараты хорошо всасываются в кровь и быстро выводятся. Чтобы постоянно поддерживать концентрацию антибиотика в крови, назначают введение препарата внутримышечно каждые 3 ч. Используют препараты пенициллина длительного действия — бициллин (разовая доза у взрослых — 1,2 млн ЕД, которую вводят на протяжении 6 дней). Разовая доза бициллина-1 вводится в половинном количестве раздельно в обе ягодицы в виде суспензии в стерильной дозе или физрастворе. Бициллин-3 вводят по 100 тыс. ЕД 1 раз в 3-4 дня. Бициллин-5 — по 3 млн ЕД 1 раз в 5 дней. За 30 мин до первой инъекции назначают введение антигистаминных средств (димедрол, диазолин, супрастин, тавегил, пипольфен).

Эритромицин назначают по 0,5 г 4 раза в день за 30 мин до приема или через 1-1,5 ч после приема пищи. Суммарная доза препарата определяется врачом.

Тетрациклины нужно принимать во время еды или после еды по 0,5 г 4 раза. К тетрациклинам длительного действия относится доксициклин, который принимается в зависимости от стадии болезни.

Олететрин назначают по 0,5 г 4 раза в день. Суммарная доза устанавливается врачом.

Больным сифилисом подбираются те антибиотики, которые подходят данному больному с учетом их переносимости. Антибиотики не следует применять больным сифилисом, страдающим бронхиальной астмой, крапивницей, сенной лихорадкой и другими аллергическими состояниями.

Бициллин нельзя назначать больным с гипертонической болезнью, перенесшим инфаркт миокарда, с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, заболеваниями желез внутренней секреции, кроветворной системы, туберкулезом. Не рекомендуется ослабленным больным, лицам старше 55 лет и детям применять разовую дозу свыше 1,2 млн ЕД.

В настоящее время широко используют антибиотики нового поколения и антисептики.

Доксилан блокирует синтез белка в клетках чувствительных микробов. Применяется внутрь. Взрослым и детям с массой больше 50 кг в первый день назначают 200 мг в 1-2 приема, затем по 100-200 мг в день на протяжении не менее 10 дней.

Ретарпен — антибактериальное средство. Блокирует синтез клеточной оболочки микробов, вызывая их гибель. Применяется внутримышечно, детям до 12 лет — 1,2 млн ME каждые 2-4 недели, взрослым — 2,4 млн ME 1 раз в неделю. При первичном серопозитивном и вторичном свежем сифилисе — 2,4 млн ME дважды, с интервалом в 1 неделю. При вторичном рецидивном и скрытом раннем сифилисе первую инъекцию производят в дозе 4,8 млн ME (по 2,4 млн ME в каждую ягодицу), вторую и третью инъекции — по 2,4 млн ME с интервалом в 1 неделю, новорожденным и детям младшего возраста — 1,2 млн ME.

Ровамицин — макролидный антибиотик. Останавливает синтез белка. Для взрослых суточная доза для приема внутрь составляет 6- 9 млн ME, детям с массой тела более 20 кг — 1,5 млн ME/10 кг в сутки за 2-3 приема. Детям массой до 10 кг-2-4 пакетика гранул по 0,375 млн ME в сутки, 1-20 кг — 2-4 пакетика по 0,75 млн ME, более 20 кг- 2-4 пакетика по 1,5 млн ME. Назначают внутривенно только взрослым. Содержимое флакона растворяют в 4 мл воды для инъекций и вводят в течение 1 ч в 100 мл 5%-ной глюкозы.

Цефобид — третье поколение цефалоспоринов. Применяется внутримышечно и внутривенно. Взрослым — 2-4 г/сутки, детям — 50-200 мг/кг массы тела, доза вводится в 2 приема (через 12 ч). Взрослым во время лечения следует воздержаться от приема алкоголя.

Цефривид применяют внутримышечно (растворяют в 2-2,5 мл воды для инъекций или 0,25-0,5%-ном растворе прокаина), внутривенно капельно (в 5%-ном растворе глюкозы, 0,9%-ном растворе NaCl). Назначают по 1 г 2-4 раза в сутки в течение 7-10 дней. Максимальная доза — 6 г. Детям — 20- 40 мг/кг, при тяжелом течении инфекции — до 100 мг/кг в сутки.

Цефотаксим назначают внутривенно и внутримышечно по 1-2 г 2 раза в день (максимальная суточная доза — 12 г), новорожденным и детям — по 0,005-0,1 г/кг в сутки.

Экстенциллин назначают внутримышечно, глубоко, растворив порошок в воде для инъекций. Для лечения сифилиса — каждые 8 дней по 2,4 млн ЕД. Инъекции повторяют 2-3 раза.

Юнидокс солютаб блокирует рибосомальную полимеразу и тормозит синтез белка у микроорганизмов. Применяется внутрь, во время еды, таблетку можно глотать целиком или развести в воде в виде сиропа (в 20 мл) или суспензии (в 100 мл). Взрослым и детям с массой не более 50 кг следует начинать прием с 200 мг в первый день в один или два приема, затем по 100 мг однократно ежедневно до 10 дней (при тяжелом течении — до 300 мг). Детям старше 8 лет с массой тела менее 50 кг — в первый день из расчета 4 мг/кг в один прием, затем — по 2 мг/кг однократно ежедневно. При тяжелом течении — до 4 мг/кг в сутки в течение всего курса лечения. Нельзя комбинировать с пенициллином, цефалоспоринами и средствами, содержащими металлы (антациды, железосодержащие препараты), в связи с их способностью связывать тетрациклины с образованием неактивных соединений. У пациентов с нарушенной функцией кожи применяют уменьшенные дозы. При введении препарат разносится током крови, откладывается и длительно удерживается во внутренних органах, вызывая раздражение их нервно-рецепторных зон.

Наиболее популярным препаратом является бийохинол. Перед употреблением его нужно подогреть и взболтать. Вводят из расчета 1 мл на 1 день в течение 3 дней. Курс — 40-50 мл внутривенно и внутримышечно.

Бисмоверол — комбинированный препарат висмута. Применяют по 1 мл через день внутримышечно. Курсовая доза — 16-20 мл. После препаратов висмута возможны осложнения: наличие висмутовой анемии, нефропатии, стоматитов, желтухи.

Препараты йода чаще используются в виде йодида калия по 2-3 ст. л. после еды, запивая молоком. Настойка йода применяется в возрастающих дозах — от 50 до 60 капель в молоке 3 раза в день после еды. Сайодин назначают по 1-2 таб. 3 раза в день после еды. Перед приемом таблетки надо разжевать.

Мурамистин — антисептик. Увеличивает проницаемость клеточной оболочки микроорганизмов и приводит к цитолизу. Кроме того, он влияет и на грибы, стимулирует неспецифический иммунный ответ. Применяется местно, для индивидуальной профилактики, путем впрыскивания в уретру 2-5 мл раствора 2-3 раза; в день после полового контакта необходимо помочиться, вымыть руки и половые органы и струей раствора обработать кожу лобка, бедер, наружных половых органов. После введения в уретру не мочиться 2 ч. Женщинам дополнительно препарат вводят и во влагалище в дозе 5-10 мл.

Кроме вышеперечисленных специфических препаратов, больным назначают и неспецифическое лечение. Это относится к больным со скрытыми и поздними формами заболевания (нейровисцеросифилис, врожденный сифилис). Неспецифическую терапию назначают больным с заразными формами сифилиса.

К таким методам относятся: пиротерапия, витаминотерапия, ультрафиолетовые облучения, инъекции биогенных стимуляторов (экстракт алоэ, плаценты, стекловидного тела), иммуномодуляторы (левамизол, метилурацил, пирроксан).

Пиротерапия — метод, усиливающий теплопродукцию, улучшает крово- и лимфообращение в пораженных органах и тканях, усиливает фагоцитоз.

Пирогенал назначают внутримышечно, начальная доза — до 50-100 МПД, затем ее повышают. Вводят каждые 2-3 дня, всего 10-15 инъекций. Температура тела после введения повышается через 1-2 ч, держится до 10-15 ч. Доза продигиозана подбирается индивидуально, вводят препарат 2 раза в неделю в возрастающих дозах.

Сульфазин вводят внутримышечно, начиная с 0,5-2 мл и добавляя по 2 мл до 7-8 мл.

Иммунотерапия назначается больным со злокачественным течением болезни, при скрытых формах сифилиса, наличии сопутствующей патологии. Биогенные стимуляторы: экстракт алоэ, плаценты, стекловидное тело. Назначают подкожно по 1,0 мл в течение 15-20 дней.

Левамизол назначают циклами по 150 мг в течение 3 дней с недельными перерывами, всего 2-3 цикла.

Метилурацил назначают по 0,5 г 4 раза в день в течение 2 недель, затем после 5- 7-дневного перерыва прием повторяют.

Диуцифон назначают по 0,1 г 3 раза в день в течение 6 дней. Проводят 2-3 цикла. Можно вводить внутривенно по 0,4 мл через день.

Пирроксан — детоксицирующее средство. Назначают по 0,0015 г 3 раза в день 10-дневным циклом. Витамины С и группы В обязательны в качестве противосифилитического лечения беременных и детей.

Назначают и другие неспецифические препараты: калия оротат, пантокрин, экстракт элеутерококка.

Наружную терапию при наличии высокоэффективных методов проводить нецелесообразно. К ней прибегают лишь в отдельных случаях.

Местное лечение сводится к гигиеническому содержанию пораженных мест. При наличии у больного язвенных шанкров с инфильтратом в основании можно назначить теплые ванночки, примочки с раствором бензилпенициллина в димексиде, аппликацию мазей «Ацемин», желтой, ртутной, гепариновой. Для ускорения регенерации мокнущих папул на половых органах и около заднего прохода показаны присыпки и наложения пополам с тальком, мази с антибиотиками, при долго незаживающих гуммоидных язвах назначаются 3-5-10%-ная ртутная и ртутно-висмутовая мази, 1-3%-ная эритромициновая, 5%-ная левориновая, 5-10%-ная синтомициновая, ртутный пластырь, местные ванны.

При наличии высыпаний в полости рта — полоскания из растворов фурацилина (1: 10 000), 2%-ной борной кислоты или 2%-ного грамицидина.

У людей пенсионного возраста или с варикозом гуммы на голенях протекают торпидно. Назначают повязки с сахарной пудрой или на несколько недель повязку с цинк-желатиновой мазью по Кейферу.

ПРОФИЛАКТИКА

Задачей врача является регулярная просветительная работа, поскольку недавние социологические исследования показали, как мало известно населению (особенно молодежи) о венерических заболеваниях. Необходимо как можно чаще беседовать с молодыми людьми и девушками на тему барьерной контрацепции. Использование мужского презерватива предохраняет от заболевания на 90%. Личная гигиена является профилактикой венерических болезней. Методика заключается в следующем.

I. Мужчина (после полового акта) моет руки, выпускает мочу, обмывает теплой водой с мылом половой член, мошонку, бедра и промежность. Проводится протирание тех же мест ватным тампоном, смоченным раствором сулемы в соотношении 1:1000. В уретру с помощью глазной пипетки вводят 2-3%-ный раствор протаргола, 0,05%-ный раствор гибитана и не мочатся 2-3 ч.

II. Женщина моет руки, выпускает мочу, обмывает теплой водой с мылом половые органы, бедра, промежность. Проводится обработка тех же органов раствором сулемы в разведении 1: 1000. Спринцевание влагалища раствором перманганата калия (1: 6000) с введением в уретру 1-2%-ного препарата серебра. Смазывание шейки матки, слизистой оболочки влагалища этим же раствором. Можно вводить 0,05%-ный водный раствор гибитана. Личная профилактика может проводиться самостоятельно лицом, опасающимся заражения венерическими заболеваниями в результате случайной половой связи. Если отсутствует возможность выполнить вышеперечисленные меры профилактики, рекомендуется спринцевание крепким солевым раствором половых органов, уретры и влагалища у женщин.

Размножения возбудителя в месте внедрения сопровождается развитием здесь твердого шанкра (язвы) и, вследствие лимфогенной миграции трепонем, – регионального лимфоаденита. Эти два основных клинических признака определяют картину первичного сифилиса. Через некоторое время шанкр зарастает и наступает период видимого выздоровления, прерываемый появлением сыпи, как внешнего проявления генерализации инфекции гематогенным путем. Эта стадия заболевания определяется как вторичный сифилис. Диссеминация T. pallidum по различным органам сопровождается образованием в них гранулем (гумм), характерных для третичного сифилиса. И, наконец, в случае поражения центральной нервной системы, развивается нейросифилис (его иногда называют четвертичным сифилисом).

В целом, сифилис является циклическим заболеванием, для которого характерно последовательная (правда, не всегда) смена стадий (периодов), с образованием возбудителем в организме больного L-форм и цист.

В течение сифилиса различают инкубационный период, первичный сифилис, вторичный сифилис, третичный сифилис и нейросифилис (четвертичный сифилис).

Инкубационный период при сифилисе длится от 10 до 90 суток (в среднем – 24 дня).

При первичном сифилисе в месте внедрения возбудителя, как уже говорилось, образовывается язва на хрящевидной основе – твердый шанкр. Через 7-10 суток развивается региональный лимфаденит. Постепенно твердый шанкр заживает и рубцуется.

Вторичный период сифилиса наступает через 6-7 недель после появления твердого шанкра и характеризуется рецидивирующей сыпью. У 25% больных после этого периода наступает выздоровление, у 25% болезнь переходит в латентную фазу, которая длится от 3 до 30 лет, а у 50% – развивается третичный сифилис.

Третичный сифилис наступает обычно через 3-4 года после заражения. Распад и рубцевания образовывающихся на этой стадии заболевания гумм (гранулем) может привезти к серьезным нарушениям функции внутренних органов, в связи с чем этот период часто называют висцеральным сифилисом.

Нейросифилис развивается у некоторых больных при неадекватном лечении, наступает в среднем через 8-15 лет после заражения и характеризуется тяжелым поражением ЦНС со смертельным, как правило, исходом.

При инфицировании плода во вторую половину беременности или при инфицировании ребенка при прохождении через родовые пути больной женщины, развивается врожденный сифилис.

При этом внутриутробное инфицирование плода может привести к выкидышу или мертворождению. В случае рождения жизнеспособного ребенка, у него развивается или ранний врожденный сифилис (клинические проявления болезни развиваются сразу после рождения) или поздний врожденный сифилис (клинические проявления болезни развиваются через 5-15 лет).

Восприимчивость человека к сифилису очень высока.

Клеточный иммунный ответ, формирующийся во время заболевания, и развивающаяся инфекционная аллергия (ГЗТ) способствуют фиксации возбудителя (образование гранулем), но не способны элиминировать его из организма. Гуморальный иммунный ответ при сифилисе не эффективен. Постинфекционный иммунитет не формируется (сифилис – пример заболевания, при котором формируется так называемый нестерильный иммунитет).

С особенностями иммунитета и особыми свойствами возбудителя связан и рецидивирующий характер сыпи при вторичном сифилисе: на высоте иммунного ответа T. pallidum, уходя от действия антител, образовывает цисты, которые локализуются в сосудистой стенке – наступает стадия ремиссии; при снижении напряженности (в отсутствие контакта иммунного системы с трепонематозным антигеном) иммунного ответа, трепонемы возвращаются в вегетативную форму, что и обуславливает рецидив сыпи. Так происходит при вторичном сифилисе несколько раз.

Источником инфекции при сифилисе служит больной человек (в первичной и вторичной стадии болезни). Основной механизм передачи – контактный (чаще – половой), дополнительный механизм передачи – трансплацентарный (начиная с 5 месяца беременности).

Возбудитель сифилиса малоустойчив вне организма человека, чувствителен к дезинфектантам, но долго сохраняется во влажной среде (в матерчатых тканях, например, до 50 суток).

Неспецифическая профилактика сифилиса заключается в своевременном выявлении и лечении больных, целеноправленном обследовании доноров, беременных (для претовлащения возникновения врожденного сифилиса беременную женщину необходимо вылечить в первую половину беременности), групп риска (наркоманов, лиц, практикующих промискуитет); постоянный половой партнер – это тоже один из способов профилактики заболевания сифилисом.

Специфическая профилактика сифилиса не разработана.

Для лечения сифилиса используют антибиотики пенициллинового ряда.

Микробиологическая диагностика сифилиса основана на бактериоскопическом методе, который применяют при первичном (микроскопируют отделяемое шанкра, пунктат региональным лимфатических узлов) и, реже, вторичном (микроскопируют соскобы с элементов сыпи) сифилисе. Во всех периодах развития болезни, начиная с 4 недели заболевания, применяют серологический метод диагностики, выявляя соответствующие антитела в сыворотке крови, а при нейросифилисе – и в ликворе.

Микроскопируют нативный препарат а темном поле, мазок, длительно окрашенный по Романовскому-Гимзе, препарат, обработанный серебрением (по Морозову).

При оценке микроскопической картины необходимо оттидеренцировать возбудитель сифилиса от нитей фибрина, а также от сапрофитических трепонем.

Из последних на наружных половых органах в норме обитает T. refringens (для которой характерны выраженная подвижность и отсутствие сгибательных движений), а в ротовой полости – T. denticola (с короткими завитками, имеющими остроугольную форму).

В серологическом методе диагностики сифилиса применяют неспецифические (с кардиолипиновым антигеном) и специфические (с трепонематозным антигеном) тесты. К первым относится реакция преципитации на стекле, применяемая для предварительного обследования. Ко вторым – реакция иммобилизации, РИФ, ИФА, РНГА. Наиболее широко применяемая серологическая реакция для диагностики сифилиса – реакция связывания комплемента в модификации Вассермана, которую можно ставить как с кардиолипиновым, так и с трепонематозным антигенами.

Для постановки точного диагноза, оценки тяжести состояния пациента и определения сроков заражения, специалистами была разработана и утверждена классификация сифилиса. Благодаря разделению сифилиса на разновидности доктор может сравнить данные о заболеваемости пациентов, а также дифференцировать характер течения и симптоматику болезни.

Классификация сифилиса используется врачами-венерологами для правильной постановки диагноза, определения сроков заражения инфекцией, а также для различия течения и клинических проявлений болезни.

Сифилис: классификация

Не все формы и виды сифилиса протекают с ярко выраженными признаками, по которым можно установить наличие патологии, ее форму и предпринять соответствующие меры. Именно от своевременного выявления инфекции и определения ее вида зависит успех лечения. Типы сифилиса отличаются сроками, характером, выраженностью клинических проявлений, локализацией, распространением сифилитической инфекции и другими факторами.

Ранняя форма сифилиса

Любое инфекционное заболевание имеет определенный период, на протяжении которого инфекция никак не проявляется и активно развивается в организме. При этом человек является носителем трепонемы, заражая своих сексуальных партнеров и окружающих при тесных контактах. Определить данную форму болезни могут только специфические анализы. Плановые обследования не выявляют эту разновидность патологии.

Согласно принятой классификации ранняя форма сифилиса считается наиболее опасной ввиду отсутствия какой-либо симптоматики. Если данную форму удается диагностировать, лечение не составит никаких трудностей.

Первичная форма сифилиса

С момента инфицирования до возникновения симптомов болезни, как правило, проходит 3-5 недель. Первый признак сифилиса — твердый шанкр (сифилома), который образуется в месте проникновения спирохеты (в 85% случаев это гениталии). Многие инфицированные не обращают внимания на данную форму болезни, поскольку она протекает бессимптомно, не вызывая никакого дискомфорта.

Диагностировать первичную форму патологии можно с помощью специфических анализов и дополнительных исследований. При своевременном выявлении инфекции, первичный сифилис достаточно просто излечивается без последствий для организма.

Вторичная форма болезни

Развивается в случае, если первичная форма не была диагностирована и лечение было упущено. Признаки вторичного сифилиса проявляются высыпаниями, которые периодически возникают и исчезают. Некоторые виды сыпи при сифилисе могут напоминать аллергические проявления и другие кожные заболевания.

В классификации половых инфекций этому виду болезни отводится особое место. В этот период обнаружить наличие сифилитической инфекции может практически любое лабораторное исследование крови. Как правило, это происходит при плановом обследовании или скрининге беременных.

Третичная форма сифилиса

Возникают не только внешние, но и внутренние поражения организма. Данной форме характерна способность заражать других, однако о том, что болен сам человек показывают далеко не все исследования. Согласно медицинской классификации, третичная форма сифилиса относится к наиболее опасным, поскольку внутренние нарушения схожи с признаками других болезней. При этом человека могут долго лечить от кардиологических, эндокринных и других патологий, не подозревая об истинном заболевании.

Третичная форма сложнее всех поддается терапевтическому воздействию. Она сопровождается необратимыми изменениями внутренних органов. Излечиться от третичного сифилиса полностью невозможно. В данном случае терапия направлена на остановку прогрессирования инфекции, уменьшение выраженности клинических проявлений болезни и предотвращение развития тяжелых осложнений.

Скрытая форма сифилиса

Данная разновидность инфекции также считается достаточно опасной. Она не имеет внешних симптомов, но при этом заразна. Кроме того, скрытая форма не исключает вероятность поражения внутренних органов и систем организма.

Чаще всего скрытая форма патологии диагностируется при очередном или профилактическом обследовании. Также инфекция может быть обнаружена в случае, когда у полового партнера выявляется сифилис. В такой ситуации не исключен риск того, что партнер страдает скрытой разновидностью заболевания.

Поздняя форма сифилиса

Подобная классификация применяется в случае, когда у инфицированной сифилисом матери рождается на первый взгляд крепкий ребенок. При этом анализы показывают, что все в норме. Мать вместе с докторами думают, что лечение при беременности было эффективным и новорожденный не был инфицирован. Однако, последствия перенесенного сифилиса будущей роженицей могут проявиться не сразу. К примеру, глухота, проблемы со зрением и другие нарушения здоровья могут возникнуть в подростковом возрасте.

Ни одна классификация не способна установить временной период, по истечению которого женщина, перенесшая сифилис, способна родить неинфицированного ребенка. Поздняя разновидность патологии может развиться как спустя год, так и десятки лет после рождения. Именно это делает данную форму наиболее непредсказуемой среди всех существующих.

Хронический сифилис

Часто симптомы сифилитической инфекции периодически возникают и исчезают. При этом патологический процесс в организме может длиться долгие годы. В подобном случае говорят о хроническом течении заболевания. Как правило, лечение начинают после случайного выявления инфекции в ходе планового осмотра или скрининга беременных.

Хроническая форма сифилиса может продолжаться месяцами. При отсутствии своевременной терапии она прогрессирует несколько лет, оставаясь в человеческом организме на всю жизнь. Согласно исследованиям, хронический сифилис, который не прошел лечение на протяжении первых 6-8 месяцев, чаще всего становится неизлечимым.

Серорезистентная разновидность сифилиса

О серорезистентной форме болезни говорят в случае, когда комплексная терапия ранних видов сифилиса была успешной, однако результаты лабораторной диагностики указывают на наличие в организме бледной трепонемы. Также сифилис принято называть серорезистентным, если с момента лечения прошло полгода, а результаты исследований остаются положительными. Обычно в подобной ситуации показан дополнительный курс терапии.

Если на протяжении последующих 6 месяцев лечения анализы снова показывают наличие спирохеты в организме, пациенту ставят диагноз “истинная серорезистентность” и назначают курс антибактериального лечения. После года терапии, независимо от результатов диагностики, пациента снимают с учета. Люди с данной разновидностью сифилиса находятся на пожизненном учете у врача-иммунолога для динамического наблюдения и своевременной коррекции обнаруженных нарушений.

Независимо от формы, стадии и вида сифилиса терапию рекомендуется начинать как можно раньше. Только раннее обнаружение инфекции и грамотно подобранное лечение позволят избежать развития тяжелых форм заболевания и предотвратить образование неблагоприятных осложнений.

Бледная трепонема способна поражать все органы и системы человеческого организма, поэтому лучше придерживаться норм индивидуальной и общественной профилактики.